ホーム First reserve 2回目以降のご予約は ⇒ こちら 初めてご利用の方はこちらよりフォームをご送信ください。・問診票として取り扱いさせて頂きます。・頂いた情報はセキュリティのある状態で厳重に保管いたします。 問診票フォーム 1. 氏名(漢字) *必須 2. 氏名(ふりがな) *必須 3. 性別 男性 女性 4. 生年月日 *必須 ※1番上の「2023」をタップすると年を選べます。 5. メールアドレス *必須 6. ご連絡先 *必須 7.【既往歴】以前罹った病気やケガはありますか? 8. 以前、鍼治療は受けたことはありますか? はい いいえ 9. 施術コース コースを選んでください マッサージ【欅】60分/¥5,000 マッサージ【楢】90分/¥7,000 マッサージ【樫】120分/¥9,000 マッサージ+鍼【松】60分/¥7,000 マッサージ+鍼【樅】90分/¥9,000 マッサージ+鍼【檜】120分/¥11,000 マッサージ+レイキ【楠】60分/¥7,000 マッサージ+レイキ【柊】90分/¥9,000 マッサージ+レイキ【榊】120分/¥11,000 ※予約日時、場所についてLINEのチャットで決めたい方はここまでの入力でOKです。 最下部の『確認』と「送信」を押し、LINEでご連絡ください。 10. ご希望の日時 施術時間 —以下から選択してください—10:00~10:30~11:00~11:30~12:00~12:30~13:00~13:30~14:00~14:30~15:00~15:30~16:00~16:30~17:00~17:30~18:00~18:30~19:00~19:30~20:00~20:30~21:00~21:30~ 10. ご希望の施術場所 —以下から選択してください—ご自宅宿泊先オフィスレンタルスペースその他 ◆上記の所在地(住所) ※レンタルスペースをご希望の方はご希望の駅やエリアをご記入ください。 12. 伝えたいことやご質問、ご要望、オプション追加など何でもご記入ください。