First reserve

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問診票フォーム

1. 施術コース

※予約日時、場所についてLINEのチャットで決めたい方は「5. 氏名（漢字）」からご入力ください。。
最下部の『確認』と「送信」を押した後、LINEでご連絡ください。

2. ご希望の日付

　3. 施術時間　

4. ご希望の施術場所

◆上記の所在地（住所）

※レンタルスペースをご希望の方はご希望の駅やエリアをご記入ください。

5. 氏名（漢字）　*必須

6. 氏名（ふりがな）　*必須

7. 性別

男性

女性

8. 生年月日　
　※1番上の「2025」をタップすると年を選べます。

9. メールアドレス

10. ご連絡先　*必須

11.【既往歴】以前罹った病気やケガはありますか？

12. 以前、鍼治療は受けたことはありますか？

はい

いいえ

13. 伝えたいことやご質問、ご要望、オプション追加など何でもご記入ください。